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Infeccion Urinaria en la mujer
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    Avatar de Maryn
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    Infeccin urinaria (IU): Es la inflamacin de las estructuras del aparato urinario, ocasionada por un agente infeccioso.
    IU complicada:
    Es la IU en el paciente que tiene anomalas funcionales o anatmicas del aparato urinario, alteraciones metablicas o en su respuesta inmunolgica, la relacionada con instrumentacin o causada por grmenes resistentes. Debido a la alta probabilidad de que el hombre con IU tenga una alteracin subyacente, para su manejo se le incluye en el grupo de las IU complicadas.
    IU recurrente: es la reiteracin del episodio con una frecuencia anual de 4 veces o ms. Si ocurre menos de 4 veces al ao se la llama episdica. La IU recurrente debe diferenciarse en recada y reinfeccin.





    Etiologa

    La IU generalmente es monobacteriana. El germen ms frecuente es Escherichia coli (85%), seguido por Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae (en mujer gestante, anciano y diabtico).
    Con menos frecuencia es causada por otras enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp. o grmenes no bacterianos como especies de Chlamydia y Mycoplasma.
    Staphyloccocus saprophyticus es unagenterelativamente frecuente de IU baja en la mujer con vida sexual actividad.
    Staphylococcus aureus
    puede observarse en pacientes con sonda vesical o en IU hematgena. Staphylococcus epidermidis se considera como un contaminante de la piel y raramente causa IUC.
    Hasta en 15% de personas con sntomas de IU no se aisla germen en el urocultivo.



    Pilares diagnsticos

    Paraclnica
    La IU no complicada se observa preferentemente en mujeres sanas con vida genital activa. Este grupo requiere una mnima evaluacin clnica.
    a - Examen de orina y urocultivo.
    Del examen de orina interesa en especial el sedimento.
    Aunque en la prctica el urocultivo no se realiza en forma sistemtica, se considera que es necesario en determinadas situaciones: IU recurrente o complicada, IU alta, embarada, PIIIP masculino, sospecha de germen resistente (procedente de Casa de Salud, instrumentacin previa, administracin reciente de antibiticos). Sirve para conocer el agente causal y su sensibilidad, as como para saber cual es la epidemiologa en el rea.
    b - Test rpidos de diagnstico con cinta reactiva: b.1) Deteccin de nitritos en la orina. Es positivo cuando en la orina hay bacterias que reducen los nitratos. La prueba tiene alta especificidad pero poca sensibilidad. b.2) Test de estearasa leucocitaria. Es menos sensible que el estudio leucocitos en microscpico, pero resulta una alternativa til y prctica de detectar piuria. En personas con IU no complicada tiene una sensibilidad de 75 a 96% y una especificidad de 94 a 98%.
    c - Hemocultivos (2), con antibiograma. Practicarlo siempre en IU altas, especialmente si hay fiebre y chuchos. Hasta en un 40% los resultados pueden ser positivos.
    d - Estudios imagenolgicos en:

    • IU baja recurrente, si se sospecha anomala urolgica
    • IU alta que recurre o si se sospecha litiasis u obstruccin, aunque es infrecuente encontrar anomalas si la respuesta al tratamiento es rpida
    • PIIIP masculino
    Diagnstico
    Interpretacin de los resultados de la paraclnica
    Si leucocituria, hematuria y test rpidos son negativos, la posibilidad de no tener IU es de 98%.
    Si el urocultivo es positivo con ms de 105 UFC/ml, en la orina obtenida del chorro medio, el diagnstico de infeccin urinaria se confirma en 92% de casos si el germen aislado es gramnegativo y en 70%, si es grampositivo.
    Recuentos entre 105 y 103 UFC/ml, si el paciente es sintomtico o si el germen es S. saprophyticus o Enterococcus spp. hacen diagnstico de IU.
    En el hombre, donde la contaminacin de la orina es menos probable, 104 UFC/ml es muy sugestivo de IU.
    Si la muestra de orina se extrajo por puncin suprapbica, cualquier nmero de bacterias tiene valor.
    Si el test de estearasas leucocitarias es positivo y el urocultivo negativo, se sospecha uretritis por Chlamydia spp. y se realiza tratamiento segn las normas de ETS.
    Si en el urocultivo desarrolla flora polimicrobiana, sospechar contaminacin y repetir el estudio. Sin embargo hay situaciones en que la flora puede ser polimicrobiana: portador de sonda vesical, vejiga neurgena, fstula vsico-intestinal o vsico-vaginal.
    Cuando el urocultivo es positivo y el paciente est asintomtico, es necesario repetir el estudio.
    En la embarazada la IU debe buscarse sistemticamente, mediante urocultivo mensual.

    El diagnstico puede ser difcil en el adulto mayor ya que las manifestaciones pueden ser inespecficas, los sntomas urinarios (incluso la fiebre) estar ausentes, tener slo sntomas urinarios bajos cuando la IU alta est tambin presente. Por otro lado los sntomas urinarios bajos pueden relacionarse a causas no infecciosas y la presencia de bacteriuria en el paciente febril no siempre indica que la IU sea la causa de la fiebre, dada la alta frecuencia de bacteriuria asintomtica a esta edad. Tampoco la piuria es un marcador de IU en este grupo de pacientes, habindose encontrado que la sensibilidad del test de estearasas leucocitarias es de 83% y la especificidad de 52% para piuria.
    Diagnstico diferencial
    La anamnesis, el examen fsico y la paraclnica sirven para diferenciar cistitis, de uretritis aguda y vaginitis, frecuentes en la mujer con vida genital activa, donde los grmenes causales y su tratamento son diferentes.



    Tratamiento


    Para el manejo teraputico es necesario distinguir las siguientes entidades:
    • Mujer joven con cistitis aguda no complicada
    • Mujer joven con cistits recurrente
    • Mujer joven con pielonefritis aguda no complicada
    • Cualquier adulto con IU complicada
    • Cualquier adulto con bacteriuria asintomtica
    • Infeccin urinaria asociada al cateter.

    1) Medidas generales:
    Cualquiera sea la forma de IU:
    * Ingesta hdrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas
    * Correccin de hbitos miccionales: micciones c/3 horas y despus de la relacin sexual
    * Correccin de hbitos intestinales (constipacin)
    * Higiene anal hacia atrs, en la mujer
    * Tratar infecciones ginecolgicas

    2) Principios del tratamiento
    Cistitis
    • La cistitis no complicada se trata empricamente sin realizar urocultivo. Este se hace necesario en: formas recurrentes o complicadas, embarazo, varn, sospecha de germen resistente
    • Duracin del tratamiento 3 das, salvo nitrofurantoina 7 y fosfomicina monodosis.
    • Debe prolongarsea no menos de 7 das en: embarazada, diabtica, mayor de 65 aos, hombre, falla del tratamiento, infeccin recurrente (recaida o reinfeccin) y cistitis complicada
    Pielonefritis
    • Son necesarios el urocultivo y el estudio de sensibilidad de los grmenes
    • Hemocultivos (2)
    • Iniciar el tratamiento inmediatamente despus de hacer las tomas microbiolgicas
    • El tratamiento emprico inicial es guiado por el Gram de la orina
    • Hospitalizacin y tratamiento inicial por va parenteral en: formas severas o complicadas, embarazo o intolerancia a medicacin oral.
    • Duracin media del tratamiento: 10 a 14 das
    3) Seleccin del plan de antibiticos
    • El plan emprico de antibiticos se selecciona segn: a) los grmenes que con mayor frecuencia producen IU y sus respectivos patrones de sensibilidad en el medio, b) las cualidades del antibitico (espectro de actividad, absorcin, distribucin y eliminacin), c) tipo de IU, d) caractersticas del husped.
    • El antibitico seleccionado debe alcanzar buena concentracin en orina
    • En IU alta tambin debe alcanzar buena concentracin en sangre y parnquima renal
    • Entre varios agentes de igual eficacia preferir el menos txico, con menos efectos secundarios, ms fcil de administrar y de menor costo econmico; cuidando siempre de retardar la seleccin de cepas resistentes.
    • Para iniciar un tratamiento emprico se prefieren las FQ. La alta tasa de resistencia de los grmenes a aminopenicilinas, aminopenicilinas/IBL, cefalosporinas de I G y TMP/SMX, hace que estos antibiticos slo se usen cuando se conoce que el germen es sensible a ellos.
    • Cuando a las 48 o 72 horas se conoce el germen, su sensibilidad y la respuesta clnica, se hace la adaptacin teraputica correspondiente.
    • Conocido el germen y su sensibilidad se prefieren las FQ y TMP/SMX porque erradican el germen de los reservorios (intestino, vagina y uretra) con lo que disminuyen las recurrencias.
    • Despus de 48 horas de defervescencia el tratamiento puede seguirse por v.o.


    Antibiticos utilizados en IU

    a) Quinolonas. El cido pipemdico integra la primera generacin de quinolonas y es til para el tratamiento de IU bajas. Las fluoroquinolonas (FQ: norfloxacina, pefloxacina, ciprofloxacina) son antibiticos bactericidas, muy activos contra Enterobacteriaceae y otros bacilos gramnegativos. Ciprofloxacina es la FQ ms activa contra P. aeruginosa. Tienen buena actividad contra Staphylococcus spp., aunque son poco activos frente a otros cocos grampositivos. Adquieren buena concentracin en los tejidos, incluyendo prstata y penetran dentro de las clulas. Su buena absorcin digestiva permite administrarlos por v.o. una vez obtenida la mejora por va i.v. Norfloxacina se prefiere para IU bajas porque adquiere buena concentracin en orina, aunque baja en sangre y es de menor costo que ciprofloxacina. Las quinolonas son eventualmente utilizables en la embarazada, despus del 2 trimestre, cuando lo exige la resistencia del germen a los betalactmicos.
    b) Aminoglucsidos. Son antibiticos bactericidas, especialmente activos frente a bacilos gramnegativos. Se los puede usar en monoterapia para tratar IU. Potencian a las aminopenicilinas cuando se tratan infecciones por Enterococcus spp. Se los usa durante breves perodos por sus potenciales efectos txicos, especialmente durante el embarazo. Cuando se administra la dosis diaria total en 1 sola vez aumenta su eficacia y disminuye su toxicidad, a la vez de verse facilitada su administracin.
    c) Aminopenicilinas/inhibidores de la betalactamasa (IBL). Aunque pueden ser tiles contra enterobacilos (E. coli, Proteus spp, Klebsiella pneumoniae), el nivel de cepas resistentes no permite usarlos en forma emprica, sino despus de conocida la sensibilidad del germen. Son tiles en la embarazada por carecer de efectos txicos para el feto.
    d) Cefalosporinas. Las de primera generacin (cefalexina, cefradina) son activas contra enterobacilos sensibles. Por el alto nivel de resistencias que han adquirido estos grmenes, no se las incluyen en los planes empricos de tratamiento. Son tiles cuando se conoce que el agente es sensible y en la embarazada porque no son txicas para el feto. Las de segunda generacin (cefuroxime, cefuroxime-axetil) y las de 3 generacin (ceftriaxone y cefotaxime) tienen una actividad antibacteriana similar frente a los microorganismos que con mayor frecuencia producen IU. Para racionalizar el uso de las cefalosporinas, evitar sobreinfecciones y desarrollo de resistencias, debieran usarse las de 2 generacin para infecciones leves o moderadas y las de 3 generacin para infecciones ms graves y bacterimicas. Ceftazidime debiera reservarse para Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos resistentes a los antibiticos ya mencionados.
    e) Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX). Aunque por el alto nivel de cepas resistentes no est indicado para un tratamiento emprico, es muy til cuando se conoce que el germen es sensible, pues los elimina del reservorio de origen (vagina) con lo que se disminuye el riesgo de recaidas.
    f) Fosfomicin-trometamol. Alcanza buenas concentraciones urinarias y es bactericida contra las bacterias grampositivas y gramnegativas que con mayor frecuencia producen IU.
    g) Nitrofurantoina. Es antisptico y alcanza buenas concentraciones urinarias, pero no a nivel de los reservorios. No es aconsejada en el primer trimestre de embarazo.



    Esquemas teraputicos
    CISTITISGERMENESPLAN DE ATBNo complicada, mujer joven
    (Plan de 3 das, nitrofurantoina 7 das y fosfomicina dosis nica)
    NO ES NECESARIO EL UROCULTIVO
    E. coli (80%), S. saprophyticus 5 a 15%.
    Otros: especies de Klebsiella, Proteus
    Factores de riesgo: relacin sexual, diafragma, espermicida, medidas higinicas y/o hbitos incorrectos
    cido pipemdico o norfloxacina
    Alternativa: amoxicilina/clav o cefuroxime-axetil o nitrofurantoina o fosfomicina.
    Si es Enterococcus: amoxicilina.
    Embarazada
    (Plan de 7 das)
    ES NECESARIO EL UROCULTIVO
    Los mismosAmoxicilina/clav o cefuroxime-axetil o cefalosporina 1 G o nitrofurantoina (despus del primer trimestre).
    Si es Enterococcus: amoxicilina
    Complicada: anomala anatmica o funcional, diabetes, ms de 65 aos, hombre, falla del tratamiento, recaida (antes de 14 das) o reinfeccin (despus de 14 das)
    (Plan de 7 das)
    ES NECESARIO EL UROCULTIVO
    Un amplio espectro de grmenes, muchos resistentesGuiado por Gram de orina y ecologa local. Posteriormente adaptarlo al aislado y su sensibilidad.
    Iniciar con FQ.





    CISTITIS RECURRENTEFactores responsablesPLAN DE ATBMujer joven, vida genital activa
    ES NECESARIO EL UROCULTIVO
    Raramente hay anomalas anatmicas o funcionales
    Con frecuencia son reinfecciones exgenas
    Factores de riesgo: diafragma y espermicidas. Suceptibilidad gentica
    FQ o TMP/SMX v.o., 7 das
    Regimenes profilcticos despus de tratar la infeccin aguda
    Corregir medidas de higiene y conductas
    Mujer menopusica
    ES NECESARIO EL UROCULTIVO
    Prolapso vesical, cambio de flora normal de vagina por falta de estrgenosIgual que en mujer joven
    Aplicacin vaginal de estradiol en crema

    PIELONEFRITIS AGUDAGERMENESPLAN DE ATBNo severa ni grave (de la mujer)
    (en domicilio)
    ES NECESARIO EL UROCULTIVO
    E. coli (80%), otros enterobacilos, Enterococcus spp.FQ v.o.
    Alternativa: cefalosporina 3 G i.v. hasta la apirexia.
    Seguir con cefuroxime-axetil o FQ o amoxicilina/clav o TMP/SMX v.o. (segn sensibilidad)
    Si Enterococcus spp.: ampicilina i.v.+ aminsido (5-7d) i.v, seguido de amoxicilina v.o.
    Embarazada
    ES NECESARIO EL UROCULTIVO
    IdemCefalosporina 3 G i.v. (cefotaxime o ceftriaxona)hasta la apirexia.
    Seguir con cefuroxime-axetil o amoxicilina/clav o amoxicilina v.o.
    Si Enterococcus spp.: ampicilina + aminsido (primeros das), ambos i.v., seguido de amoxicilina v.o.
    Severa o complicada
    ES NECESARIO EL UROCULTIVO
    IdemFQ (ciprofloxaciona o pefloxacina) i.v o cefalosporina 3 G (cefotaxime o ceftriaxona) + aminsido (primeros das).
    Seguir con FQ o cefuroxime-axetil o TMP/SMX o amoxicilina/clav v.o., completando 3 a 6 semanas
    CUALQUIER ADULTO CON IU COMPLICADAGERMENESPLAN DE ATBEnfermedad leve o moderada y buena tolerancia digestiva
    (en domicilio, por v.o.)
    ES NECESARIO EL UROCULTIVO
    Agentes mltiples y con frecuencia resistentes: E.coli, especies de Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Enterococcus, StaphylococcusFQ
    Enterococcus: amoxicilina + gentamicina
    Enfermedad severa o grave o intolerancia digestiva
    (internado, por va i.v.)
    ES NECESARIO EL UROCULTIVO
    Los mismosFQ (o cefalosporina 3 G) + aminsido (primeros das)
    o imipenem
    Despus de la apirexia: FQ o TMP/SMX v.o.

    DOSIS ACONSEJADAS DE ANTIBITICOS Y VIAS DE ADMINISTRACIN
    Quinolonas:
    cido pipemdico 400 mg c/12 h v.o.
    norfloxacina 400 mg c/12 h v.o.
    ciprofloxacina 250 a 500 mg v.o, o 200 a 400 mg c/12 h., i.v., segn el cuadro clnico
    pefloxacina 400 mg c/12 h v.o.o i.v.
    Aminoglucsidos:
    gentamicina 3 a 5 mg/quilo/d, en 1 a 3 dosis i.v.
    amikacina: 15 mg/quilo/d, en 1 o 2 dosis i.v.
    Aminopenicilinas:
    ampicilina 1 g c/6 h, i.v.
    amoxicilina 500 mg c/6-8 h, v.o.
    amoxicilina/clav. 500/125 mg c/8 h, v.o.
    Cefalosporinas:
    cefalosporina 1 G (cefalexina o cefradina 500 mg c/6 h o cefadroxil 1 g c/12 h) v.o.
    cefuroxime 500 a 750 mg c/ 8 h, i.v.
    cefuroxime-axetil 250 a 500 mg c/12 h v.o, segn el cuadro clnico
    cefotaxime 1 g c/6 h,i.v.
    ceftriaxona 2 g/d, i.v.
    ceftazidime 1 a 2 g c/8 h, i.v.
    Otros:
    TMP/SMX 160/800 mg c/12 h, v.o.
    fosfomicina 3 g v.o. dosis nica
    La resistencia de los uropatgenos a las aminopenicilinas, aminopenicilinas /IBL, cefalosporinas de 1 generacin y TMP/SMX es alta, por lo que no es conveniente usarlos para un tratamiento emprico, aunque son tiles si se conoce que el germen es sensible.
    CUALQUIER ADULTO CON BACTERIURIA ASINTOMTICA

    La bacteriuria asintomtica se define por la presencia de una bacteriuria igual o superior a 100.000 UFC/ml en 2 muestras distintas de orina, en ausencia de sntomas atribuibles a IU.
    La frecuencia es mayor en mujeres que en hombres y aumenta con la edad. En mujeres con vida sexual activa llega a 5 %. La mayor parte de estos episodios son transitorios (especialmente despus de la relacin sexual) y menos de 10% evolucionaran a IU sintomtica. En adultos mayores, especialmente mujeres institucionalizadas, la frecuencia de bacteriuria asintomtica alcanza a 40 y 50%.
    Tiene bajo valor predictivo de IU sintomtica. Adems se vi que con el empleo de antibiticos no se modifica la morbimortalidad y en cambio aumentan las manifestaciones derivadas de los efectos secundarios a las drogas y aumenta la frecuencia de infecciones por microorganismos resistentes. Despus de la administracin de los antibiticos la recurrencia de la bacteriuria a corto plazo es la norma y los grmenes aislados son cada vez ms resistentes.
    Las etiologas ms frecuentes son: E.coli, especies de Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Staphylococcus coagulasa negativo. A veces la infeccin es polimicrobiana.
    Diferenciarla de una IU sintomtica suele ser difcil pues los sntomas pueden ser inespecficos, no siempre que hay sntomas urinarios corresponden a una infeccin, la presencia de fiebre no siempre se relaciona con la bacteriuria encontrada.
    Las bacteriurias asintomticas se benefician poco con la administracin de antibiticos.
    No se justifica el uso de antibiticos, salvo:
    • procedimientos invasivos con riesgo de lesionar la barrera mucosa, tales como cistoscopa y reseccin transuretral de prstata
    • embarazada
    • transplantado renal en el perodo post-transplante temprano
    • granulocitopenia severa
    • discutido en el diabtico
    En esas situaciones se recomienda cursos cortos de antibiticos (puede ser de 3 a 7 das).


    INFECCION URINARIA ASOCIADA AL CATETER

    La insercin estril y los cuidados del cateter, su pronta remocin y el uso de sistemas cerrados de recoleccin son las mejores medidas de prevenir las infecciones.
    Los regimenes profilcticos no son eficaces en pacientes cateterizados crnicamente. La quimioprofilaxis con antibiticos se deja para pacientes seleccionados, con alto riesgo y sometidos a cateterismo de corto curso (sometidos a transplante renal, ciruga urolgica o ginecolgica, o de implantacin de cuerpos extraos).
    Si la bacteriuria asociada al cateter es asintomtica en general no se trata, pues no aporta beneficios y en cambio agrega toxicidad y selecciona cepas resistentes. Sin embargo debe usarse antibiticos en algunas situaciones:
    • pacientes que requieren ciruga urolgica o implantacin de prtesis
    • factores del husped que condicionan alto riesgo de complicaciones: granulocitopenia, transplantado de rgano slido y embarazada
    • presencia de bacterias ureolticas (Proteus mirabilis)
    • alta incidencia en la institucin de bacteriemia, por bacteriuria asociada al cateter
    • si se busca controlar un grupo de infecciones por un particular germen en la unidad mdica
    Los planes de tratamiento de los episodios sintomticos de IU asociada al cateter son los mismos que para las IU complicadas. Como la presencia del cateter es una causa de falla del tratamiento de una IU, debe considerarse cambiar el cateter o retirarlo durante el tratamiento antibitico.
    En un paciente con sonda vesical, febril y con bacteriuria, pero sin sntomas localizadores de infeccin, puede ser imposible con la clnica y el laboratorio determinar si la causa de la fiebre es una IU. Cuando el cuadro clnico del paciente es severo, el mdico puede decidir iniciar un tratamiento antibitico emprico de IU. Si a los 7 das el enfermo no ha mejorado, los antibiticos pueden ser discontinuados.
    Si despus del tratamiento el enfermo permanece asintomtico, no se justifica realizar otro cultivo de orina. La prevalencia de bacteriuria asintomtica post-terapia es alta y en ausencia de sntomas no est indicado un tratamiento adiccional.



    5) Controles postratamiento
    • embarazada - urocultivo mensual,
    • persistencia de los sntomas de cistitis - repetir urocultivo
    • recurrencia de los sntomas de cistitis antes de las 2 semanas - repetir urocultivo,
    • recurrencia de los sntomas de pielonefritis antes de las 2 semanas de finalizar el tratamiento - urocultivo y ecografa de aparato urinario o TAC
    • recurrencia de los sntomas de IU alta despus de las 2 semanas de finalizado el tratamiento - se valora como un episodio espordico

    6) Respuesta al tratamiento

    Curacin El criterio de curacin incluye la ausencia de recada. La recurrencia de la cistitis es frecuente en las mujeres y suele relacionarse con la persistencia del germen en el reservorio vaginal, perineal o intestinal.
    Recaida (dentro de los 14 das de terminar la antibioterapia. El mismo germen). Buscar:
          • plan inadecuado (antibitico no especfico, dosis o tiempo insuficiente)
          • persistencia del microorganismo en reservorios (intestino, vagina o uretra)
          • desarrollo de resistencia intratratamiento (raro)
          • prostatitis bacteriana crnica
          • diabetes, inmunodepresin
          • alteraciones anatmicas o funcionales del aparato urinario (si hay sospecha)
    Reinfeccin (despus de 14 das a 1 mes. Generalmente germen diferente). Buscar:
          • uso de diafragma o cremas espermicidas
          • higiene no correcta
          • estrenimiento
          • condiciones del husped (loco-regionales o generales)
          • prostatitis crnica

    Fracaso: Si a las 72 horas persiste la fiebre o el paciente se agrav, puede deberse a:
    • antibioterapia inadecuada
    • obstruccin de va urinaria
    • existencia de coleccin supurada
    • necrosis papilar (hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal, shock sptico)
    Los estudios imagenolgicos son importantes

    PAUTAS DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA LAS MUJERES CON IU BAJAS RECURRENTES
    IU ALTAS RECIDIVANTES O SI HAY FACTORES PREDISPONENTES LOCALES O GENERALES
    Profilaxis: continua por 6 meses o nocturna: Alternativas: nitrofurantoina 50-100 mg/d, TMP/SMX 40/200 mg/d o 3veces/semana, cefalexina o cefradina 250 mg/d, norfloxacina 200 mg/d.
    Profilaxis poscoito: Alternativas: TMP/SMX 40/200 mg, nitrofurantoina 50-100 mg, cefalexina o cefradina 250 mg.
    Profilaxis antibitica en el sondado: no est indicada.
    Editado de forma obscena y grotesca por Maryn el 25-10-2008 a las 04:59 PM

  2. #2

    Dia registro
    05 Nov 2008
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    Le agradecieron 0 veces en 0 Posts

    Predeterminado Re: Infeccion Urinaria en la mujer

    Hola!,
    Para ver lo que escribieron aca y dejar de navegar el foro como una RATA, tenes que registrarte
    DALE! no tengas miedo y UNITE AL MUNDO 3K.

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