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[TIPS SALUD] QUEMADURAS - Guí*a y clasificación
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    Exclamation [TIPS SALUD] QUEMADURAS - Guía y clasificación

    Una quemadura es una lesión que resulta de la exposición a llamas o líquidos calientes, contacto con objetos calientes, con cáusticos, químicos o radiación, efecto de la corriente eléctrica o de noxas biológicas
    La quemadura es el trauma más grave que puede sufrir un ser vivo.
    El paciente quemado es el modelo más completo y complejo del proceso inflamatorio, donde están presentes todos los mediadores de la inflamación, que llevan a una ruptura de la homeostasis, conduciendo a la falla múltiple de órganos.



    Incidencia de las quemaduras

    Incidencia: 5 / 1000 habitantes por año, sufrirán algún tipo de quemadura.
    En Argentina: se considera que sufren quemaduras 190.000 personas por año.
    El 10% corresponde a quemaduras graves (G III) y críticas (G IV).
    Los adultos representan el 60% del total.
    Tasa de mortalidad es del 18 al 20%.
    2/3 de las quemaduras ocurren en el hogar.
    10 /100 quemados necesitan hospitalización, y muere el 1%.

    La piel humana resiste sin dañarse temperaturas de hasta 44° C.
    Por encima de este valor se producen diferentes grados de lesión, directamente relacionados con la T° y con el tiempo de exposición al agente causal. La piel indemne representa una barrera infranqueable para los microorganismos. La pérdida de este órgano tan importante, por efecto de una injuria térmica, química, eléctrica o biológica permite la colonización, la infección y la invasión. Esto conduce a un cuadro séptico grave, con la consiguiente falla multiorgánica, que compromete severamente la vida.

    Etiología de las quemaduras.

    De a cuerdo al agente causal, las quemaduras se pueden clasificar cuatro categorías principales:

    • quemaduras térmicas
    • quemaduras químicas
    • quemaduras eléctricas
    • quemaduras biológicas.

    Quemaduras térmicas Son las más frecuentes (80 % de los casos), se subdividen en cuatro grupos de acuerdo con el mecanismo de producción:

    Quemaduras por contacto, causadas por contacto con un material sólido caliente suelen comprometer poca superficie, pero son en general profundas; o con un líquido caliente o escaldaduras, la causa más frecuente en los niños, son extensas pero de menor profundidad.

    Quemaduras por fuego directo de variada extensión, y casi siempre de mayor profundidad. Se asocian a menudo con lesión por inhalación cuando se producen en espacios cerrados, por la presencia de humo o de sustancias tóxicas producidas en la escena del accidente (CO, gas cianhídrico, aldehídos, fosgeno, material particulado).

    Quemaduras por radiación frecuentemente por exposición a los rayos ultravioleta y por radiaciones ionizantes.

    Quemaduras por frío: (congelaciones) se producen cuando existe exposición de la piel y los tejidos a bajas temperaturas durante un tiempo prolongado. Las zonas que se afectan con más frecuencia son pies, manos, nariz y orejas. En general tienen mayor susceptibilidad quienes padecen una enfermedad vascular periférica, diabetes, en fumadores y personas bajo tratamiento con β- bloqueantes.

    Quemaduras químicas

    Se pueden clasificar en:

    Quemaduras producidas por ácidos en general son de tipo intermedio y limitadas. Dentro de las quemaduras por ácidos, hay que destacar las que produce el ácido fluorhídrico, que siempre son de tipo profundo; provocan mucho dolor, y aunque sean de escasa extensión ponen en riesgo la vida, ya que generan hipocalcemia severa, Deben ser tratadas rápidamente con gluconato de calcio, en inyección subcutánea intralesional, y por vía sistémica. Requieren escarectomía inmediata

    Quemaduras producidas por agentes alcalinos más profundos y de evolución tórpida.

    Quemaduras eléctricas
    En las quemaduras por electricidad se reconocen tres mecanismos principales:

    Quemadura eléctrica verdadera: causada por el paso de la corriente eléctrica entre dos puntos anatómicos, de tal manera que el cuerpo se convierte en parte del circuito eléctrico. Presenta lesiones de entrada y de salida. El daño es fundamentalmente térmico, y profundo. Las lesiones de la piel no evidencian las lesiones musculares, tendinosas, vasculares, nerviosas y óseas, que genera el paso de la corriente.

    Quemadura por arco eléctrico: la corriente pasa externamente al cuerpo desde el punto de contacto a tierra. La magnitud de la quemadura depende de la distancia y de la temperatura alcanzada.

    Quemaduras por llama: el paso de la corriente eléctrica incendia la ropa, o los objetos de la escena. Las quemaduras por fogonazo eléctrico no son verdaderas quemaduras eléctricas, porque se producen por el fogonazo eléctrico de cajas de fusibles o de maquinarias defectuosas al sufrir una falla o cortocircuito, por lo que no hay un efecto de la corriente eléctrica en el organismo. Asientan en la cara, cuello, manos y se acompañan con frecuencia de lesión ocular (queratitis actínica).

    Las quemaduras por efecto de los rayos resultan de la caída directa sobre la víctima (son fatales. en general por paro cardíaco o parálisis respiratoria) o por centelleo lateral, donde la descarga pasa de un objeto a la víctima, siguiendo un trayecto externo que causa las características lesiones arborescentes. Se trata de corriente directa, de alto voltaje (entre 30 y 200 millones de volts), y alto amperaje (≥200.000). Las quemaduras por rayos tienen el antecedente más antiguo descrito, ya que en el año 77 de nuestra era, Plinio el Viejo describió el caso de una mujer que perdió su embarazo al ser alcanzada por un rayo.

    Quemaduras biológicas

    Pueden ser producidas por diversos productos de origen vegetal (como por ejemplo la resina de Podophyllum), o animal: arácnidos (loxoceles), peces, medusas, (como las Physalias y Carybdea), hidroideos y anémonas de mar.

    Debemos mencionar un tipo de lesión, que se comporta y se trata localmente como si fuera una quemadura, producida por la fricción sobre distintos tipos de materiales, en general con efecto abrasivo, y que se denominan quemaduras mecánicas o quemaduras por fricción. Por lo común son de extensión limitada, pero profundas y, en la mayoría de los casos requieren autoinjerto de piel para su curación.

    En todo paciente quemado las primeras 24 hs, luego de la injuria, marcan el pronóstico vital.
    Por lo tanto es fundamental realizar un correcto diagnóstico de:

    • la profundidad (Tipo de quemadura)
    • la extensión (Superficie Corporal Quemada Total)
    • la presencia de lesión por inhalación (LPI)
    • la coexistencia de lesiones asociadas


    PROFUNDIDAD

    Clasificación de las Quemaduras:

    Las quemaduras se clasifican de acuerdo a la capa de la piel hasta donde llega la lesión (profundidad). En nuestro país la clasificación utilizada es la del Dr. Benaím que distingue tres tipos de quemaduras:

    Quemaduras de tipo A: (primer grado, epidérmica) que afecta la solamente la epidermis. Se distinguen dos formas:

    Quemadura de tipo A superficial: que se presenta como un enrojecimiento de la piel (eritema) sin ruptura de la misma; se acompaña de hipersensibilidad. el ejemplo más típico es la quemadura por exposición solar.



    Quemadura de tipo A flictenular: donde puede estar comprometida la membrana basal, sin llegar a afectar la dermis. Se presenta con las características flictenas, es muy dolorosa, y cura sin secuelas en dos semanas.

    Quemaduras de tipo AB o quemadura intermedia: (segundo grado, dérmica) compromete la dermis. Las quemaduras intermedias, tienen la característica de evolucionar según el grado de destrucción de la dermis como: “ABA” (quemaduras intermedio-superficiales) en las cuales la piel se regenera a partir de los restos epidérmicos de las faneras; o como “ABB” (quemaduras intermedio-profundas) que por la mayor destrucción de la dermis evolucionan con profundización de las lesiones y requieren autoinjerto de piel para su curación.



    Quemaduras de tipo B (tercer grado, subdérmica), la lesión se extiende hasta la hipodermis, con lesión de todas las capas de la piel. Solamente puede ser reparada con el autoinjerto de piel.


    Las quemaduras de cuarto grado serían, para muchos autores, aquéllas que afectan el tejido subcutáneo, músculo, fascia, periostio o hueso. En general, en la práctica, en nuestro país no se utiliza este tipo de denominación.

    EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA
    La extensión de la quemadura, es decir, la Superficie Corporal Quemada Total (SCQT), se determina utilizando distintos métodos:

    Regla de la palma de la mano

    La cara palmar de la mano del paciente representa el 1% de la superficie corporal. Recordemos que la regla hace referencia al total de la “cara palmar” incluidos los dedos. Es útil en quemaduras de superficie y distribución irregular.
    La regla de los nueve: aplicable a adultos, asigna a los distintos segmentos corporales un valor de 9 % o sus múltiplos, y 1 % a los genitales.





    Evaluación de la gravedad

    Índice de Garcés y Artigas (modificado).

    Para mayores de 20 años:
    Edad + % de quemadura A ×1 + % de quemadura AB × 2 + % de quemadura B × 3

    Para menores de 20 años:
    40 – Edad + % de quemadura A × 1 + % de quemadura AB × 2 + % de quemadura B × 3

    De 0 a 60 puntos: Grupo I (leve)
    De 61 a 90 puntos: Grupo II (moderado)
    De 91 a 120 puntos: Grupo III (grave)
    Más de 121 puntos: Grupo IV (crítico)

    LESION POR INHALACION
    El diagnóstico de lesión por inhalación (LPI) debe ser rápido y efectivo. Se sospechará la presencia de lesión inhalatoria cuando el paciente presente signos y síntomas como:


    • Quemadura nasal con destrucción de vibrisas
    • Presencia de quemaduras en la Boca
    • Esputo carbonáceo
    • Disfonía, tos, sonidos respiratorios guturales
    • Rales, roncus, sibilancias
    • Eritema o edema de naso- orofaringe
    • Intoxicación con CO


    El diagnóstico de certeza se hará mediante la fibrobroncoscopía, que nos permitirá conocer el tipo de lesión física de la mucosa respiratoria, y su localización (supra o infraglótica), y por lo tanto realizar la intubación orotraqueal precoz, antes del desarrollo del edema que impida la colocación del tubo.
    El siguiente algoritmo adaptado del esquema de Demling, es de utilidad frente a la sospecha de LPI.

    En el caso de Intoxicación por monóxido de carbono (CO), el diagnóstico de certeza se realiza dosando la carboxihemoglobina en sangre. Ante todo quemado que proceda de un escenario de incendio en ambiente cerrado, se debe establecer el nivel de conciencia, y administrar oxígeno al 100% con máscara con reservorio (tipo Edimburgo) en la escena. El tratamiento de la intoxicación por monóxido de carbono, incluye además, el oxígeno hiperbárico (si se dispone de cámara hiperbárica).

    LESIONES ASOCIADAS
    Las más frecuentes son:

    • Lesiones oculares.
    • Heridas cortantes.
    • Fracturas.
    • TEC.
    • Traumatismo de tórax.
    • Lesiones abdominales.


    Mediante el exhaustivo examen físico del paciente y de la correcta aplicación de los métodos de diagnóstico, se determinará la presencia de distintas lesiones asociadas a la quemadura, que requerirán un tratamiento apropiado.

    Manejo Ambulatorio

    Por suerte, que el 90% de las quemaduras son consideradas como menores. Las quemaduras menores pueden ser tratadas ambulatoriamente y debe tenerse como prioridades:

    • Optimización del control de infecciones; éste control se obtiene mediante el lavado y aplicación de antibióticos tópicos.
    • Cobertura de la herida para protección.
    • Reducción a su mínima expresión del dolor y disconfort
    • Proveer apoyo emocional a la víctima y sus familiares.
    • Movilización de articulaciones y el mantenimiento de arcos de movilidad si están indicados.
    El personal que da seguimiento ambulatorio a una herida quemadura debe de estar alerta para brindar asistencia y referir a un centro especializado si fuese necesario.

    Manejo Inicial en Sala de Emergencia

    Un vez el paciente se admite en sala de urgencias, además de reexaminar las vías aéreas, hemorragias, traumas asociados, condiciones presentes, Ej.: embarazo y el examen físico completo, debe también incluirse una historia precisa de alergias, medicación, eventos relacionados al accidente, enfermedades preexistentes, cirugías previas y última comida. Rutinariamente se coloca sonda nasogástrica para descompresión del estomago y catéter vesical para monitorizar diuresis.

    Se realiza una nueva evaluación de la profundidad y la extensión de la quemaduras y con estas dos variables, conociendo el peso en kilogramos del paciente, se realiza el cálculo de la cantidad de líquidos necesarios para la reanimación según las fórmulas. Recordar que todo paciente con extensión menor de 50% de SCQ (15% a 50%) se calcula según fórmula Parkland. Pacientes con quemaduras menores de 15% SCQ pueden ser reanimados con líquidos orales o por vía endovenosa a dosis respuesta. Aquellos con extensión mayor de 50%SCQ se calcula según la fórmula del Brooke Modificada.

    Los exámenes de laboratorio y diagnósticos deben incluir, en todos los pacientes:
    • Hemograma completo,
    • Electrolitos Séricos
    • Glucosa
    • Urea y Creatinina
    • Albúmina Sérica
    • Calcio Sérico
    • La evaluación pulmonar debe incluir:
    • Gases Arteriales
    • Radiografía de tórax inicial evaluativa y que sirva de referencia evolutiva
    • Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta.
    • Electrocardiograma y monitorización continua de EKG es imprescindible en todos aquellos pacientes mayores de 40 años de edad y en quemaduras eléctricas. En pacientes con cualquier extensión de quemadura eléctrica debe investigarse la presencia de mioglobinuria, aunque esta no sea macroscopicamente evidente


    Todo trauma concurrente o condición presente debe ser en este momento evaluado y corregido de ser posible. Se aconseja realizar todas las interconsultas y evaluaciones con especialidades requeridas. Las decisiones de intervenciones especializadas han de ser tomadas en la sala de urgencias. La víctima no debe abandonar la sala de urgencia hasta tanto no quede claro que la quemadura es su única condición y que esté libre de complicaciones por traumas o condiciones adicionales.

    Escarotomías- Todas las extremidades deben ser examinadas para evaluar los pulsos periféricos, especialmente en quemaduras circulares. La evaluación de los pulsos puede ser asistida con el uso del Flujómetro Ultrasónico Doppler. Si los pulsos están ausentes, la extremidad afectada debe escarotomizarse de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. En quemaduras profundas de tórax, la escarotomía puede estar indicada para aliviar la restricción de la pared, mejorando la mecánica ventilatoria. Las escarotomías, generalmente se realizan en la cama del paciente, bajo sedación i.v., usando electrocauterio.



    Las incisiones medioaxiales se completan a través de tejido sangrante, extendiéndose a la longitud total de la escara; en quemaduras, escara se define como la piel quemada en sus tres dimensiones:extensión, profundidad y masa). Para retornar la circulación, las extremidades deben elevarse sobre el nivel del corazón (línea axilar media) y los pulsos monitorizados cada 48 horas.

    Si los pulsos están presentes, pero en peligro de desaparecer, una alternativa aceptable es la escarotomía química con ungüento de Subtilaina (enzima proteolítica, obtenida del bacilo subtilis.) o vaselina salicilada. Se prefiere escarotomía enzimática en las manos, ya que las incisiones arriesgan los nervios superficiales, vasos y tendones.

    El debridamiento enzimático está indicado sólo en las primeras 24 horas posquemadura, o de otro modo, aumentaría el riesgo de infección y sepsis. Las quemaduras circunferenciales profundas son cubiertas con ungüento de subtilaina, luego vendajes de gasa y solución salina al 0.9% para mantener húmeda. La herida y los pulsos son reevaluados en 1 hora. Una vez que se establece el llenado capilar, las heridas pueden ser tratadas con antibióticos tópicos.

    Ocasionalmente, las escarotomías fallarán en liberar la presión intracompartimental, entonces, esta indicada la fasciotomía bajo anestesia general. El adormecimiento y hormigueo dístales son los signos más tempranos de isquemia; la pérdida del pulso es un hallazgo tardío. Las presiones intracompartimentales pueden ser medidas por catéter tipo wick (candelilla o pábilo). Las fasciotomías usualmente se indican en quemaduras eléctricas de alto voltaje y en lesiones severas por aplastamiento. La deformidad en “mimo intrínseco”, (deformidad en garra) de la mano, es una evidencia de la necesidad de descompresión compartimental.
    Todos los pacientes con quemaduras significativas, deben recibir Toxoide Tetánico sino existe inmunización previa o es incierta o la última dosis de refuerzo fue más de 10 años atrás. Debe administrarse 250 Unidades de Inmunoglobulina Tetánica. Niños seriamente quemados deben recibir penicilina cristalina a dosis estándar durante 48 horas como profilaxis contra el estreptococo invasivo. Los antibióticos sistémicos profilácticos no están indicados en el adulto o en quemaduras menores.

    En estas circunstancias, los antibióticos profilácticos no han demostrado que reducen el índice de infección o sepsis. Los antibióticos sistémicos solo seleccionan cepas resistentes.

    Hidroterapia

    La evolución del manejo de las quemaduras han traído muchos avances en la comprensión de la complejidad de la respuesta corporal a la lesión térmica. Como resultado, el manejo de la herida, ahora se enfoca a la prevención y al reconocimiento temprano de la infección, así como, a un tratamiento agresivo, con escisión tempana mas injerto de las quemaduras profundas. La hidroterapia puede jugar un rol importante en el tratamiento integral del paciente quemado. Por razones de exposición, hidroterapia se refiere al tratamiento conocido como «balneoterapia» ("Tubbing"). Este involucra la colocación del paciente en una tina grande de Hubbard, el cual le permite al o la paciente llevar a cabo limpieza de la herida y rangos de movimientos así como «toilet» (higiene) general. La tibieza del agua y la acción leve de los chorros de agua proveen un efecto terapéutico que facilita la terapia física, remoción de los apósitos y limpieza de las heridas.
    Editado de forma obscena y grotesca por Daedalous el 03-01-2008 a las 08:05 PM

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